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　様 式 ダ ウ ン ロ ー ド

　こちらでは、香建国保における各種給付申請の様式を出力することができます。

　
【給付関係】
様式番号 様　　式 給付内容等
給付様式第１号 療養費支給申請書 療養費
給付様式第１号－Ａ 診療内容明細書（海外療養費） 海外療養費
給付様式第１号－Ｂ 領収明細書（海外療養費） 海外療養費
給付様式第１号－C 調査に関わる同意書（海外療養費） 海外療養費
給付様式第２号 高額療養費支給申請書 高額療養費
給付様式第２－２号

高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

 高額介護合算療養費
給付様式第２－５号 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 高額療養費（外来年間合算）
給付様式第３号 移送費支給申請書 移送費
給付様式第４号 出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金
給付様式第５号 葬祭費支給申請書 葬祭費
給付様式第６号 傷病手当金支給申請書 傷病手当金
給付様式第７号 出産手当金支給申請書 出産手当金
給付様式第８号 限度額適用（標準負担額減額）（限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 70歳未満の方の入院時の高額療養費の現物給付
給付様式第９号 食事療養標準負担額減額差額支給申請書 減額認定証を病院へ提出できなかった場合の差額支給
給付様式第１０号 特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析、血友病ほか、高額な治療を長期間継続して行う必要がある場合の自己負担の減額
給付様式第１１号

高額療養費所得区分学生用申立書
（R01.8月～R02.7月用）

 高額療養費支給申請等における学生の所得に係る申し立て（住民税所得課税証明書に代えて提出）

 

　　

【保健事業関係】
様式番号 様　　式 給付内容等
保健様式第３号 健康診査に関する助成金交付申請書 健康診断費用の助成
保健様式第３号－２ インフルエンザ予防接種に関する助成金交付申請書 インフルエンザ予防接種費用の助成
保健様式第６号 宿泊施設利用に関する助成金申請書 宿泊施設利用に関する助成


　　

【負傷原因報告関係】
様式番号 様　　式 内容等
負傷様式第１号 負傷原因報告書 負傷により一定以上の療養の給付を受けたときに提出していただく書類
負傷様式第２号 第三者行為による傷病届 相手のいる交通事故で負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類
負傷様式第２号－２ 事故発生状況報告書 負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類
負傷様式第２号－３ 念書（被害者用） 負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類
負傷様式第２号－４ 誓約書（相手方用） 負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類
負傷様式第３号 第三者行為による傷病届（土地の工作物・動物） 他人所有の工作物の設置もしくは保存の瑕疵により負傷又は他人所有の犬等の動物によって咬傷等を負い、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類
負傷様式第４号 第三者行為による傷病届（傷害） 交通事故、土地の工作物や動物による負傷以外の第三者行為（暴行等の傷害）により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類
負傷様式第５号 自損事故による傷病届 相手のいない交通事故により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類

 

 

【委任状】
様式番号 様　　式 内容等
代理様式第２号 委任状 代理人による各種手続に必要となる委任状

 

 


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