こちらでは、香建国保における各種給付申請の様式を出力することができます。
【負傷原因報告関係】
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| 様式番号 |
様 式 |
内容等 |
| 負傷様式第１号 |
負傷原因報告書 |
負傷により一定以上の療養の給付を受けたときに提出していただく書類 |
| 負傷様式第２号 |
第三者行為による傷病届 |
相手のいる交通事故で負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 |
| 負傷様式第２号－２ |
事故発生状況報告書 |
負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類 |
| 負傷様式第２号－３ |
念書（被害者用） |
負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類 |
| 負傷様式第２号－４ |
誓約書（相手方用） |
負傷様式第２号を提出する際に添付が必要となる書類 |
| 負傷様式第３号 |
第三者行為による傷病届（土地の工作物・動物） |
他人所有の工作物の設置もしくは保存の瑕疵により負傷又は他人所有の犬等の動物によって咬傷等を負い、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 |
| 負傷様式第４号 |
第三者行為による傷病届（傷害） |
交通事故、土地の工作物や動物による負傷以外の第三者行為（暴行等の傷害）により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 |
| 負傷様式第５号 |
自損事故による傷病届 |
相手のいない交通事故により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 |
【委任状】
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| 様式番号 |
様 式 |
内容等 |
| 代理様式第２号 |
委任状 |
代理人による各種手続に必要となる委任状 |
